Vragen? Bel ons direct 085 - 130 18 81
Uitvaartland
Hoofdmenu
Overlijden melden?
085 - 130 18 81
Winkelwagen

Intake formulier uitvaart

Om vooraf informatie te verstrekken over een aankomend overlijden of eenvoudig informatie over een recent overlijden door te geven kunt u gebruik maken van onderstaand intakeformulier.

  1. Gegevens overledene
  2. Gegevens overlijden
  3. Gegevens opdrachtgever
  4. Gegevens uitvaart

Gegevens van de overledene

*Namen volgens paspoort

Gegevens overlijden

Heeft de overledene in de twee jaar voorafgaande aan het overlijden een behandeling met Jodium therapie 1 -131 voor schildklieraandoeningen en Jodium therapie 1 -125 voor met name prostaataandoeningen ondergaan, dan moet dit aan ons worden doorgegeven.

Bekijk onze uitvaartkisten hier (Opent in een nieuw venster.)

Gegevens van de opdrachtgever

Extra contactpersoon

Gegevens uitvaart

  • iDeal
  • Bancontact
  • Visa
  • Mastercard
  • SEPA
  • Paypal
  • Apple Pay
  • Google Pay
© 2026 - Uitvaartland.nl
Uitvaartland +31851301881 Beoordeling door klanten 9.9 / 10 - 106 reviews

Wist u dat wij ook landelijke uitvaartondernemer zijn?

Nabestaanden beoordelen ons met een 9,9 en wij zijn vaak duizenden euro’s goedkoper voor dezelfde kwaliteit.

Vraag vrijblijvend een offerte aan of bel 085-1301881

💬 Stuur een bericht