Intake formulier uitvaart

Gegevens van de overledene

Geslacht

Man

Vrouw

Naam

*Namen volgens paspoort

Burgerlijke staat

BSN-nummer

Geboortedatum

Geboorteplaats

Deze persoon is nog in leven

Datum van overlijden*

Plaats van overlijden

Adres van overlijden*

Laatste woonadres

Hetzelfde als adres van overlijden

Natuurlijke dood of euthanasie?*

Natuurlijke dood

Euthanasie

Is de arts reeds geweest?*

Nee

Weet ik (nog) niet

Heeft u de doktersverklaring?*

A-verklaring

B-verklaring

Weet ik (nog) niet

Heeft de overledene een pacemaker / ICD?*

Nee

Weet ik (nog) niet

Is de overledene recent behandeld met radionucliden?*

Heeft de overledene in de twee jaar voorafgaande aan het overlijden een behandeling met Jodium therapie 1 -131 voor schildklieraandoeningen en Jodium therapie 1 -125 voor met name prostaataandoeningen ondergaan, dan moet dit aan ons worden doorgegeven.

Nee

Weet ik (nog) niet

Wilt u dat de overledene thuis opgebaard wordt of in een uitvaartcentrum?

Thuisopbaring

Opbaren in een uitvaartcentrum met rouwbezoek

Opbaren in een uitvaartcentrum zonder rouwbezoek.

Weet ik (nog) niet

Voorkeur uitvaartkist? Bekijk onze uitvaartkisten hier (Opent in een nieuw venster.)

Ligt de kleding klaar bij de overledene?*

Nee

Weet ik (nog) niet

Wie zijn er op dit moment aanwezig bij de overledene?

Gegevens van de opdrachtgever

Naam

Relatie tot de overledene

Telefoonnummer

E-mailadres

Woonadres

Geboortedatum

Extra contactpersoon

Extra contactpersoon (optioneel)

Naam

Relatie tot de overledene

Telefoonnummer

Producten

Categorieën

Pagina's

Intake formulier uitvaart

Gegevens van de overledene

Gegevens overlijden

Gegevens van de opdrachtgever

Extra contactpersoon

Gegevens uitvaart