Intake

Geslacht

Naam *Namen volgens paspoort

Bijzonderheden

Natuurlijke dood of euthanasie?*

Is de arts reeds geweest?*

Heeft u de doktersverklaring?*

Heeft de overledene een pacemaker / ICD?*

Is de overledene recent behandeld met radionucliden?*

Heeft de overledene in de twee jaar voorafgaande aan het overlijden een behandeling met Jodium therapie 1 -131 voor schildklieraandoeningen en Jodium therapie 1 -125 voor met name prostaataandoeningen ondergaan, dan moet dit aan ons worden doorgegeven.

Wilt u dat de overledene thuis opgebaard wordt of in een uitvaartcentrum?

Postuur overledene

Voorkeur uitvaartkist? Bekijk onze uitvaartkisten hier (Opent in een nieuw venster.)

Ligt de kleding klaar bij de overledene?*

Wie zijn er op dit moment aanwezig bij de overledene?

Naam

Relatie tot de overledene

Woonadres

Geboortedatum

Begrafenis of crematie?*

Voorkeur Crematorium / Begraafplaats?

Heeft de overledene een uitvaartverzekering?*

Wilt u rouwkaarten?*