Beoordeling door klanten 9.8 / 10 - 41 reviews
Gratis en snelle verzending in heel Nederland & België
Uitvaart vanaf €1495,-
24/7 telefonisch bereikbaar, ook in het weekend
Uitvaartland
Hoofdmenu
Overlijden melden?
072 71 000 93
Winkelwagen

Intake

Om vooraf informatie te verstrekken over een aankomend overlijden of eenvoudig informatie over een recent overlijden door te geven kunt u gebruik maken van onderstaand intakeformulier.

  1. Gegevens overledene
  2. Gegevens overlijden
  3. Gegevens opdrachtgever
  4. Gegevens uitvaart

Gegevens van de overledene

*Namen volgens paspoort

Gegevens overlijden

Heeft de overledene in de twee jaar voorafgaande aan het overlijden een behandeling met Jodium therapie 1 -131 voor schildklieraandoeningen en Jodium therapie 1 -125 voor met name prostaataandoeningen ondergaan, dan moet dit aan ons worden doorgegeven.

Bekijk onze uitvaartkisten hier (Opent in een nieuw venster.)

Gegevens van de opdrachtgever

Extra contactpersoon

Gegevens uitvaart