Intake

Om vooraf informatie te verstrekken over een aankomend overlijden of eenvoudig informatie over een recent overlijden door te geven kunt u gebruik maken van onderstaand intakeformulier.

    Gegevens van de overledene

    *Namen volgens paspoort/identiteitskaart
    Heeft de overledene in de twee jaar voorafgaande aan het overlijden een behandeling met Jodium therapie 1 -131 voor schildklieraandoeningen en Jodium therapie 1 -125 voor met name prostaataandoeningen ondergaan, dan moet dit aan ons worden doorgegeven.
    Bekijk onze uitvaartkisten hier (Opent in een nieuw venster.)

    Gegevens van de opdrachtgever

    Extra contactpersoon (optioneel)

    Gegevens over de uitvaart

    Akkoord

    Bekijk onze algemene voorwaarden
    Filters